SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

KOP DESA

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 007/SKTM/DS.P X/2012

Kepala Desa Permai Kecamatan Rangsang Barat Kabupaten Kepulauan Meranti dengan ini menerangkan bahwa :

1.      Nama                           : SUHAILI

2.      Tempat tanggal lahir   : Bantar, 01-07-1960

3.      No.KK                                    : 140308290107004

4.      NIK                             : 1403080107600102

5.      Pekerjaan                     : Nelayan

6.      Alamat                                    : Jl.H.M.Ali RT 15/RW 08 Desa Bantar

Benar nama tersebut diatas Penduduk Desa Permai Kecamatan Rangsang Barat Kabupaten Kepulauan Meranti

Yang bersangkutan termasuk Keluarga tidak mampu / berpenghasilan tidak tetap dan belum terdaftar sebagai peserta JAMKESMAS/ JAMKESDA.

Surat keterangan ini diberikan kepada yag berkenaan utk keperluan :

BEROBAT/BEROBAT

Demikianlah Surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Permai,19 Oktober 2012

Pj.Kepala Desa Permai

    AHMAD SALEH

      NIP. 19630125 200701 1 003